Ишемическая болезнь сердца: классификация и клинические формы

В диагностике коронарной недостаточности определенное место занимают фармакологические нагрузочные пробы с использованием лекарственных препаратов, обладающих способностью влиять на коронарное русло и функциональное состояние миокарда. Особенный интерес вызывают фармакологические нагрузочные пробы с изопреналином, дипиридамолом, эргометрином и некоторыми другими.

Последовательность применения инструментальных методов исследования при обследовании больных ИБС

Применение инструментальных методов в диагностике ИБС определяется возможностями лечебного учреждения и целесообразностью использования того или иного метода у конкретного больного. Хотя диагноз различных клинических форм ИБС в большинстве случаев можно установить на основе данных анамнеза, расспроса и физикального обследования больного, для объективизации (документации) диагноза, уточнения тяжести заболевания и патогенетических особенностей, а также ориентировочного определения прогноза целесообразно применение инструментальных методов исследования.

Последовательность применения инструментальных методов исследования при обследовании больных ИБС
Последовательность применения инструментальных методов исследования при обследовании больных ИБС

В большинстве лечебных учреждений имеется возможность проведения функциональных нагрузочных проб с регистрацией ЭКГ (а нередко и с применением эхокардиографии). При отсутствии противопоказаний первым и часто единственным методом инструментального исследования является проба с физической нагрузкой. При наличии противопоказаний или сомнительных результатов пробы с нагрузкой применяют ЧПЭС или фармакологические пробы.

Последовательность применения инструментальных методов исследования при обследовании больных ИБС
Последовательность применения инструментальных методов исследования при обследовании больных ИБС

При подозрении на наличие приступов спонтанной стенокардии целесообразно использование длительного мониторирования ЭКГ, дополнительно можно использовать пробу с гипервентиляцией (глубокое дыхание с частотой 40-50 в минуту в течение 3-5 мин) и холодовую пробу (погружение предплечья в ледяную воду, на 3-5 мин).

Последовательность применения инструментальных методов исследования при обследовании больных ИБС
Последовательность применения инструментальных методов исследования при обследовании больных ИБС

Больным с нестабильной стенокардией показано прикроватное мониторирование ЭКГ. В сомнительных случаях возможно применение ЧПЭС (а у лиц без изменений ЭКГ даже пробы с физической нагрузкой). Всем больным с нестабильной стенокардией целесообразно проведение коронарографии, особенно при ранней постинфарктной стенокардии. Применение нагрузочных проб в сочетании с эхокардиографией, радионуклидными методами показано в основном при затруднении или невозможности интерпретации ЭКГ (при выраженных изменениях исходной ЭКГ), для оценки функционального состояния левого желудочка, определения жизнеспособности пораженных участков миокарда. Как уже было отмечено, основным показанием к проведению коронарографии является тяжелое течение ИБС (функциональный класс III или IV) при отсутствии эффекта или малой эффективности медикаментозного лечения, то есть если предполагается возможное проведение хирургического лечения.

Последовательность применения инструментальных методов исследования при обследовании больных ИБС
Последовательность применения инструментальных методов исследования при обследовании больных ИБС

Клинические формы ИБС, проявления, признаки, диагноз, изменения на ЭКГ

1. Внезапная коронарная смерть

Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца) предположительно связана с электрической нестабильностью миокарда, если нет признаков позволяющих поставить другой диагноз. Внезапная смерть определяется как смерть в присутствии свидетелей, наступившая мгновенно или в пределах 6 ч от начала сердечного приступа.

2. Стенокардия

Стенокардия напряжения характеризуется преходящими приступами загрудинных болей, длительностью не более 10 мин, вызываемых физической или эмоциональной нагрузкой или другими факторами, ведущими к повышению метаболических потребностей миокарда (повышение АД, тахикардия). Как правило, боль исчезает в течение 1-2 мин в покое или при приеме нитроглицерина под язык.

Впервые возникшая стенокардия напряжения. Продолжительность заболевания до 1 мес.

  • I класс. Больной хорошо переносит обычные физические нагрузки. Приступы стенокардии возникают только при нагрузках высокой интенсивности. Толерантность к физической нагрузке при велоэргометрии — больше 600 кгм/мин.
  • II класс. Небольшое ограничение обычной физической активности. Приступы стенокардии возникают при ходьбе по ровному месту на расстоянии более 500 м, при подъеме более чем на 1 этаж. Вероятность возникновения приступа увеличивается во время ходьбы в холодную погоду, против ветра, при эмоциональном возбуждении или в первые часы после пробуждения, толерантность к физической нагрузке — 450-600 кгм/мин.
  • III класс. Выраженное огранические обычной физической активности. Приступы возникают при ходьбе в нормальном темпе по ровному месту на расстоянии 100-500 м, при подъеме на 1 этаж. Толерантность к физической нагрузке обычно составляет 150-300 кгм/мин.
  • IV класс. Стенокардия возникает при небольших физических нагрузках, ходьбе по ровному месту на расстоянии менее 100 м. Характерно возникновение приступов стенокардии в покое. Толерантность к физической нагрузке не превышает 150 кгм/мин.
Читайте также:  Как определить стресс: психологические и физиологические симптомы

Прогрессирующая стенокардия напряжения — внезапное увеличение частоты, тяжести и продолжительности приступов стенокардии в ответ на обычную для больного нагрузку.

Спонтанная (особая) стенокардия. Наиболее частой причиной этой формы стенокардии является спазм крупных коронарных артерий. Она может существовать как синдром, проявляющийся только в покое, но чаще сочетается со стенокардией напряжения. При приступе спонтанной стенокардии на ЭКГ часто обнаруживается преходящая депрессия или подъем сегмента ST, либо изменение зубца Т. Случаи спонтанной стенокардии, сопровождающиеся преходящими подъемами сегментами ST часто обозначают как вариантная стенокардия или стенокардия Принцметала.

В некоторых случаях впервые возникшую стенокардию объединяют термином «нестабильная стенокардия», что не совсем корректно.

3. Инфаркт миокарда

Клиническая картина считается типичной при наличии тяжелого и продолжительного приступа ангинозной боли (обычно свыше 20-30 мин.). В ряде случаев боль может быть умеренно интенсивной или отсутствовать, иногда на первый план выступают другие симптомы (нарушения ритма сердца и проводимости, острая сердечная недостаточность).

К характерным изменениям ЭКГ относятся формирование патологического стойко сохраняющегося зубца Q или комплекса QS, а также имеющие харатерную динамику изменения сегмента ST и/или зубца Т, сохраняющиеся более 1 суток. В ряде случаев изменения ЭКГ можно интерпретировать как:

  • стойкий подъем сегмента ST (токи повреждения);
  • инвертированный симметричный зубец Т;
  • патологический зубец Q на единственной зарегистрированной ЭКГ;
  • нарушения проводимости.

Патогномоничным для инфаркта миакарда следует считать повышение активности ферментов (трансаминаз-аспартат-аминотрансфераза, креатинфосфокиназа, лактатдегидрогеназа и др.) не менее 50 % выше верхней границы нормы с последующим снижением.

Крупноочаговый (трансмуральный) инфаркт миокарда. Диагноз ставится при наличии патогномоничных изменений ЭКГ или характерных изменений активности ферментов в сыворотке крови даже при нетипичной клинической картине.

Мелкоочаговый инфаркт миокарда (субэндокардиальный, интрамуральный). Диагноз ставится на основании характерных изменений сегмента ST или зубца Т и динамики изменения активности ферментов. При этом указывается дата возникновения, локализация, особенности течения (рецидивирующий, повторный) и осложнения (нарушения сердечного ритма и проводимости, недостаточность кровообращения, кардиогенный шок, тромбоэмболии, острая аневризма сердца, разрывы миокарда, синдром Дресслера и др.)

4. Постинфарктный кардиосклероз

Диагноз ставится не ранее чем через 2 мес с момента возникновения инфаркта миокарда. Если на ЭКГ нет признаков перенесенного в прошлом инфаркта миокарда, диагноз может быть поставлен по типичным изменениям ЭКГ или ферментным сдвигам в анамнезе с учетом клинической картины.

5. Нарушение сердечного ритма (с указанием формы).

РАДИОНУКЛИДНЫЕ МЕТОДЫ

С помощью радионуклидных методов можно определить, соответствуют ли анатомические нарушения, определяемые при ангиографии, функциональным нарушениям перфузии миокарда; определить локализацию некротических изменений миокарда и в определенной мере дать количественную оценку величины некроза; зарегистрировать вентрикулограмму по изображению внутрижелудочковой емкости крови неинвазивным способом.

Изучение состояния перфузии миокарда проводится с помощью радионуклидов, тропных к здоровой ткани миокарда. Наибольшее распространение из предложенных для внутривенного введения изотопов получили калий-43 и близкие ему по свойствам рубидий-81, цезий-128, галлий-201.

Радиоактивный калий и его аналоги поглощаются нормальным миокардом желудочка. При регистрации радиоактивности миокарда получают его изображение. Поглощение этих веществ миокардом зависит от состояния миокардиального кровотока, функционального состояния внутриклеточных ионоконцентрирующих механизмов и сохранности клеточных мембран.

Сцинтиграфия миокарда с таллием-201 осуществляется с помощью гамма-камеры в трех проекциях. В норме визуализируется левый желудочек овоидной формы с некоторым разрежением в центре, соответствующим полости левого желудочка.

Поскольку таллий аккумулируется клетками здорового миокарда, на сцинтиграммах отчетливо видно изображение миокарда, нормально снабженного кровью, а зоны нарушения перфузии выявляются как холодные очаги.

Читайте также:  Яблочный уксус польза и вред как принимать при варикозе

Нарушения перфузии миокарда у больных с коронарным атеросклерозом носят очаговый характер. Чаще стабильные зоны нарушений перфузии обусловлены перенесенным инфарктом миокарда или атеросклеротическим поражением венечных артерий. При изолированном поражении одной артерии зоны нарушенного кровообращения на сцинтиграммах соответствуют бассейну кровоснабжения пораженной артерии. При наличии дефекта в двух областях следует думать о поражении 2-3 венечных артерий.

Сцинтиграммы миокарда, зарегистрированные в покое, нередко бывают нормальными у больных с документированным атеросклерозом венечных артерий. В этих случаях больным помощь оказывает сцинтиграфия миокарда, выполненная на фоне проб с физическими и фармакологическими нагрузками.

В результате несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и его поступлением в миокарде возникает зона преходящей ишемии, которая на сцинтиграммах проявляется как новый холодный очаг или как расширение имевшейся ранее зоны нарушенной перфузии.

В основе длительно существующих положительных сцинтиграмм могут лежать лишь ультраструктурные изменения миокарда, выявленные при электронной микроскопии. Положительные результаты пробы могут зависеть от медленного развития некробиотического процесса в миоцитах под влиянием ишемии. Показано, что после аортокоронарного шунтирования эти длительно существующие положительные сцинтиграммы становятся отрицательными. Следовательно, приступы стенокардии могут сопровождаться как необратимыми, так и обратимыми изменениями миокарда, дифференцировать характер которых позволяет метод сцинтиграфии миокарда с пирофосфатом технеция.

В последние годы для оценки функционального состояния и сократительной способности миокарда левого желудочка применяют радионуклидную вентрикулографию, которая относится к неинвазивным методам исследования. Метод основан на регистрации импульсов от радиоиндикатора, проходящего с кровью через левый желудочек, с помощью гамма-камеры после внутривенного введения радийодальбумина.

Применение компьютерной обработки полученных результатов позволяет оценить состояние сократимости как миокарда в целом по фракции выброса, так и отдельных сегментов левого желудочка.

Сопоставление данных радионуклидной вентрикулографии с данными рентгено-контрастного исследования показывает высокую степень корреляции между ними. Показатели функции выброса при радионуклидной вентрикулографии могут оказаться даже близкими к истинным, так как в этом случае отсутствует реакция миокарда на введение рентгеноконтрастного вещества.

Радионуклидная вентрикулография позволяет оценить состояние сократимости в неотложных ситуациях непосредственно у постели больного, избежав риска, связанного с катетеризацией сердца. Особенно ценную информацию можно получить при проведении исследования при физической нагрузке.

В клинических условиях часто возникает необходимость повторно оценить функцию сердца. Этим требованиям удовлетворяет радионуклидная вентрикулография. Динамические обследования позволяют оценить действие лекарственных препаратов на сократимость миокарда, результаты хирургического лечения, реабилитационных мероприятий.

Лечение

Чтобы вылечить коронарную недостаточность, важно избавиться от основного заболевания сердечнососудистой системы. Если сделать это невозможно ввиду его хронического течения, то обязательно позаботиться о сокращении числа рецидивов. Лечение может быть медикаментозным и хирургическим, а зависит от особенностей преобладающей клинической картины.

В целом, требуется комплексный подход к проблеме, который предусматривает устранение первопричины, своевременную профилактику рецидивов стенокардии, а также обеспечение миокарда кислородом. Все хирургические манипуляции проводятся исключительно по показаниям и только тогда, когда данный метод лечения является самым эффективным.

Как правило, купировать интенсивный болевой синдром в домашних условиях весьма затруднительно, поэтому в срочном порядке требуется вызвать скорую помощь. До ее приезда пациента рекомендуется положить на горизонтальную основу, обеспечить беспрепятственный доступ свежего воздуха, а также постараться по возможности устранить тот патогенный фактор, который и способствовал крайне нежелательному обострению.

Если имеет место приступ стенокардии, то пациенту обязательно необходимо дать под язык пару таблеток нитроглицерина, а при отсутствии терапевтического эффекта спустя 10 минут повторить прием разовой дозы. Дополнительно принять полтаблетки аспирина для предотвращения формирования тромбов. После приезда врачей пациента немедленно госпитализируют, при этом выполняют все реанимационные меры по стабилизации его самочувствия.

В большинстве клинических картин пациенты с хронической коронарной недостаточностью знают, как купировать неожиданный приступ и стабилизировать свое состояние, однако запасные таблетки (более сильные) никогда не помешает иметь под рукой. Если же такая медикаментозная терапия не дает положительной динамики характерного заболевания, показано хирургическое вмешательство. Операция также уместна при тяжелом течении коронарной недостаточности, а представляет собой метод аортокоронарного шунтирования с дальнейшей реабилитацией.

Читайте также:  Синусовая аритмия дыхательная на экг у взрослых

Если своевременно обратить внимание на возникшую проблему, то ее возможно излечить в острой форме, хроническое же течение коронарной недостаточности сопровождает пациента до конца его жизни.

Классификация ИБС по последней версии МКБ ВОЗ

Диагноз «ИБС» не может быть поставлен без указания формы заболевания, так как при этом он практически теряет смысл. Это обусловлено тем, что каждая форма имеет отдельные симптомы и клиническое течение, а само понятие «ИБС» объединяет обширную группу заболеваний, вызванных нарушениями в поступлении кислорода в ткани миокарда.

Классификация ИБС является приоритетной задачей при постановке диагноза. Ишемическая болезнь сердца имеет множество форм, каждая из которых отличается по своим проявлениям и степени тяжести.

Доказано, что имеющиеся у ИБС формы без проведения адекватного лечения прогрессируют и влекут за собой ограничение трудоспособности, инвалидность и возникновение угрозы для жизни пациента.

Прогноз

Прогностические данные разнообразны. Благоприятные факторы:

  • Хороший ответ на лечение медикаментами.
  • Успешное оперативное вмешательство.
  • Отсутствие сопутствующих соматических патологий.
  • Нормальный уровень холестерина.
  • Адекватность метаболических процессов.
  • Стабильные показатели крови.
  • Молодой возраст.
  • Манифестация недостаточности. Рецидивы протекают куда сложнее. Каждый последующий приступ тяжелее предыдущего.

Примерно в цифрах, можно говорить о таком исходе:

  • Без лечения острый эпизод заканчивается смертью в перспективе 3-х лет у 60% пациентов в результате повторения.
  • При условии проведения качественной терапии — 12% или менее.

Опять же многое зависит от первопричины и возможностей ее радикального устранения. Без тщательной оценки конкретного случая ни один специалист не возьмется прогнозировать.

Видео: лекция об остром коронарном синдроме

материалы по теме: Грудная жаба: причины, признаки, диагноз, лечение, прогноз Трансмуральный инфаркт: понятие, проявления, признаки на ЭКГ, как лечить, прогноз Ишемия сердца, ишемическая болезнь (ИБС): симптомы, лечение, формы, профилактикаВывести все публикации с меткой:

  • Инфаркт
  • Ишемия
  • Стенокардия

Перейти в раздел:

  • Заболевания сердца и аорты, аритмология, функц. диагностика, фармакология и кардиохирургия

Остались вопросы? Задайте их онлайн нашему специалисту!

Рекомендации читателям СосудИнфо дают профессиональные медики с высшим образованием и опытом профильной работы.

На ваш вопрос в форму ниже ответит один из ведущих авторов сайта.

На вопросы данного раздела в текущий момент отвечает: Сазыкина Оксана Юрьевна, кардиолог, терапевт

Поблагодарить специалиста за помощь или поддержать проект СосудИнфо можно произвольным платежом по ссылке.

Внимание! Мы не являемся «клиникой» и не заинтересованы в оказании медицинских услуг читателям. Также напоминаем, что безопасное лечение «по интернету», без очного приема назначить невозможно! Все рекомендации носят ориентировочный характер. Обращайтесь к вопросов может занимать 48 часов и более.

Вопросы профилактики

Профилактика ишемической болезни сердца заключается не в потреблении громадного количества медикаментов.

Каждый думающий человек должен пересмотреть свое отношение к здоровью. Врачи не зря требуют отказаться от курения, сокращения приема алкоголя и жирных блюд.

Измерением артериального давления уже занимаются даже в аптеках.

Радует массовое развитие фитнесцентров, стало доступным посещение бассейна, летних катков.

Людям после 50 не стоит замыкаться на даче. Возможности сделать будущую старость активной имеются в любом возрасте.