Верапамил при пароксизмальной тахикардии

Сбой сердечного ритма для человека может иметь негативные последствия

Лечение пароксизмальной наджелудочковой тахикардии пнжт при синдроме вольфапаркинсонауайта критерии диагностики

Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта (ВПУ, Wolff-Parkinson-White) — вторая по частоте форма наджелудочковой тахикардии по механизму re-entry. Если проведение во время наджелудочковой тахикардии происходит антероградно через АВ-узел и ретроградно по дополнительному пути, то тахикардия называется ортодромной реципрокной тахикардией.

Эта форма пароксизмальной наджелудочковой тахикардии является «обычной» для синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта; на ЭКГ регистрируются низкие комплексы QRS на фоне тахикардии (160-240 ударов/мин). Неотложные мероприятия по купированию аритмии: выполнение вагусных приемов, использование аденозина, верапамила, дилтиазема, пропранолола и антиаритмических препаратов класса IA.

Применение дигоксина противопоказано, так как он может вызвать укорочение рефрактерного периода дополнительного пути и чрезмерно быстрое проведение через дополнительный пучок во время трепетания предсердий (> 250 ударов/мин), что чревато гемодинамическим коллапсом и фибрилляцией желудочков, или ускорить ритм ортодромной тахикардии.

Лечение пароксизмальной наджелудочковой тахикардии пнжт при синдроме вольфапаркинсонауайта критерии диагностики

Если у больного в анамнезе имеются указания на трепетание или фибрилляцию предсердий, то назначения верапамила также следует избегать, так как он может увеличить частоту сокращения желудочков. Антидромные наджелудочковые тахикардии, при которых ретроградное проведение идет по обычному пути, а антероградное — по дополнительному, считаются «необычной» формой. Комплексы QRS при этом широкие и напоминают таковые при полном предвозбуждении на фоне синусового ритма или при предсердной экстрасистолии. Дифференциация от желудочковой тахикардии может быть затруднена.

Внутрисердечное электрофизиологическое исследование позволяет охарактеризовать путь дополнительного проведения и связанные с ним тахиаритмии. Оно рекомендовано пациентам с частыми или плохо переносимыми тахиаритмиями, больным с трепетанием или фибрилляцией предсердий (особенно с антероградным проведением по обходному тракту) в анамнезе и с семейными случаями синдрома Вольф-Паркинсона-Уайта и внезапной смерти.

Методика деструкции дополнительных путей с помощью радиочастотного катетера произвела революцию в лечении пароксизмальных наджелудочковых тахикардий при синдроме ВПУ и сегодня является предпочтительным методом. Внутрисердечное картирование с помощью многоэлектродных катетеров позволяет локализовать дополнительный пучок и затем воздействовать на него энергией радиочастотного излучения, чтобы прервать петлю re-entry и предотвратить рецидив нарушений ритма.

Наджелудочковая тахикардия при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта

Медикаментозную терапию препаратами класса IС можно проводить временно у больных без структурной патологии сердца, пока они ожидают выполнения деструкции, или у пациентов, которые отказываются от этой процедуры. Препараты класса III также эффективны, но не все из них одобрены для использования по этим показаниям. Порог для назначения амиодарона должен быть достаточно высоким из-за широкого спектра побочных эффектов данного препарата. Хирургическое лечение в настоящее время показано только больным с нарушениями ритма, которые не удалось ликвидировать с помощью катетерной деструкции.

Скрытый Вольф-Паркинсон-Уайт-синдром — это состояние, при котором невозможно антероградное проведение по дополнительному пути. Однако ретроградное проведение по дополнительному пути делает возможным возникновение ортодромных пароксизмальных наджелудочковых тахикардий. В данном случае опасность перехода предсердной фибрилляции в фибрилляцию желудочков низка, да и едва ли существует. Препараты класса 1С, антагонисты кальциевых каналов, бета-адреноблокаторы можно применять у больных с документально зарегистрированными наджелудочковыми тахикардиями. В качестве окончательной, радикальной терапии рекомендуется катетерная деструкция.

Лечение пароксизмальной наджелудочковой тахикардии пнжт при синдроме вольфапаркинсонауайта критерии диагностики

Другие наджелудочковые тахикардии с механизмом re-entry. Пароксизмальные наджелудочковые тахикардии (ПНЖТ), возникающие с участием механизма re-entry в синусовом узле или в пределах предсердий, отличаются на ЭКГ от ПНЖТ с АВ-узловым re-entry или синдрома Вольф-Паркинсона-Уайта (ВПУ) наличием зубцов Р, предшествующих комплексам QRS, с нормальными или укороченными интервалами P-R. Нодовентрикулярные дополнительные пути (тракты Махейма) могут вызвать ПНЖТ с широкими комплексами QRS, имеющими вид блокады левой ножки пучка Гиса.

Читайте также:  Кардиостимулятор сердца: противопоказания

Не существует стандартного эффективного лечения таких ПНЖТ. При данной патологии используются мембраностабилизирующие антиаритмические препараты, бета-адреноблокаторы и антагонисты кальция. В некоторых случаях эффект достигается с помощью радиочастотной деструкции, выполненной посредством катетера. Внутрисердечное электрофизиологическое исследование может потребоваться для подбора оптимальной терапии у отдельных больных.

Причины желудочковой тахикардии

Желудочковая тахикардия в подавляющем большинстве случаев свидетельствует о наличии у пациента какой-либо патологии сердца. Однако, в 2% всех случаев тахикардии выявить причину ее возникновения не удается, и тогда желудочковая тахикардия называется идиопатической.

Из основных причин следует отметить следующие:

  1. Острый инфаркт миокарда. Около 90% из всех случаев желудочковой тахикардии вызваны инфарктными изменениями в миокарде желудочков (как правило, левого, в связи с особенностями кровоснабжения сердца).
  2. Врожденные синдромы, характеризующиеся нарушениями в работе генов, которые ответственны за микроструктуры в клетках сердечной мышцы — за работу калиевых и натриевых каналов. Нарушения работы этих каналов приводит к неконтролируемым процессам реполяризации и деполяризации, вследствие чего и возникает учащенное сокращение желудочков. В настоящее время описаны два подобных синдрома — синдром Джервелла-Ланге-Нильсена, сочетающийся с врожденной глухотой, и синдром Романо-Уорда, не сочетающийся с глухотой. Эти синдромы сопровождают желудочковую тахикардию по типу «пируэт», когда в сердце образуется настолько много очагов возбуждения, что на кардиограмме эти полиморфные и политопные желудочковые комплексы выглядят как волнообразные изменения повторяющихся комплексов и вниз относительно изолинии. Часто подобный тип тахикардии называют «сердечным балетом». Кроме этих двух синдромов, к пароксизму желудочковой тахикардии и внезапной сердечной смерти могут привести синдром Бругада (также обусловленный нарушенным синтезом калиевых и натриевых каналов); ВПВ-синдром, или синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта, для которого характерна склонность желудочков к преждевременным очень частым сокращениям в связи с наличием дополнительных проводящих пучков между предсердиями и желудочками (Кента и Махейма); и синдром Клерка-Леви-Кристеско (CLC-синдром), также с дополнительным пучком Джеймса. Последние два синдрома предвозбуждения желудочков отличаются тем, что от предсердий к желудочкам идет не только физиологическая импульсация в ритме 60-80 в минуту, но и дополнительный «сброс» импульсов через дополнительные пучки проведения, в результате желудочки получают как бы «двойную» стимуляцию и способны дать пароксизм тахикардии.
  3. Чрезмерное употребление антиаритмических препаратов — хинидина, соталола, амиодарона и др, а также бета-агонистами (сальбутамолом, формотеролом) диуретиками (фуросемидом).
  4. Любые изменения в миокарде желудочков, вызванные воспалением (острый миокардит и постмиокардитический кардиосклероз), нарушением архитектоники (пороки сердца, кардиомиопатия) или постинфарктными изменениями (постинфарктный кардиосклероз).
  5. Интоксикации, например, отравления алкоголем и его суррогатами, а также передозировка наркотиками, особенно кокаином.

Кроме основных причин, которые задают предрасположенность к возникновению желудочковой тахикардии, следует отметить провоцирующие факторы, способные послужить пусковым механизмом развития пароксизма. К ним относят интенсивную, неприемлемую для данного пациента физическую нагрузку, избыточное потребление пищи, сильную психоэмоциональную нагрузку и стресс, резкую смену температур окружающего воздуха (сауна, баня, парилка).

Клинические признаки

Симптомы желудочковой тахикардии могут проявиться как у молодых лиц (врожденные генетические синдромы, пороки сердца, миокардиты, отравления), так и в возрасте старше 50 лет (ИБС и инфаркты).

Клинические проявления могут сильно различаться у одного и того же больного в разное время. Желудочковая тахикардия может проявляться только неприятными ощущениями учащенного или неритмичного сердцебиения, и может быть выявлена лишь на ЭКГ.

Читайте также:  Митральный клапан движение створок разнонаправленное что значит

Однако, часто приступ желудочковой тахикардии проявляется бурно с общим тяжелым состоянием пациента, с потерей сознания, болевым синдромом в грудной клетке, одышкой, и даже может сразу привести к фибрилляции желудочков и к асистолии (остановке сердца). Другими словами, у больного может наступить клиническая смерть с прекращением сердечной и дыхательной деятельности. Предсказать, как будет проявлять и вести себя желудочковая тахикардия у того или иного пациента в зависимости от основного заболевания, невозможно.

Диагностика пароксизмальных тахикардий

  • Типичное течение приступа с внезапным началом и окончанием.
  • Данные исследования частоты сердечных сокращений (при желудочковой форме 180 уд./минуту, при суправентрикулярной тахикардии 220–250 уд./минуту).
  • Снятие электрокардиограммы во время параксизма (характерные изменения формы и полярности зубца Р).
  • Суточное мониторирование электрокардиограммы.
  • В редких случаях УЗИ сердца, магнитно-резонансная томография или мультиспиральная компьютерная томография.

Классификация пароксизмальной тахикардии

По месту локализации патологических импульсов выделяют предсердную, предсердно-желудочковую (атриовентрикулярную) и желудочковую формы пароксизмальной тахикардии. Предсердная и предсердно-желудочковая пароксизмальные тахикардии объединяются в наджелудочковую (суправентрикулярную) форму.

По характеру течения встречаются острая (пароксизмальная), постоянно возвратная (хроническая) и непрерывно рецидивирующая формы пароксизмальной тахикардии. Течение непрерывно рецидивирующей формы может длиться годами, вызывая аритмогенную дилатационную кардиомиопатию и недостаточность кровообращения. По механизму развития различаются реципрокная (связанная с механизмом re-entry в синусовом узле), эктопическая (или очаговая), многофокусная (или многоочаговая) формы наджелудочковой пароксизмальной тахикардии.

В основе механизма развития пароксизмальной тахикардии в большинстве случаев лежит повторный вход импульса и круговая циркуляция возбуждения (реципрокный механизм re-entry). Реже пароксизм тахикардии развивается в результате наличия эктопического очага аномального автоматизма или очага постдеполяризационной триггерной активности. Вне зависимости от механизма возникновения пароксизмальной тахикардии всегда предшествует развитие экстрасистолии.

Наджелудочковую тахикардию, которая имеет следующие формы:

  1. Предсердная;
  2. Атриовентрикулярная.

Желудочковую тахикардию, имеющую следующие формы:

  • По длительности пароксизма – неустойчивая (менее 30 сек) и устойчивая (более полуминуты);
  • По количеству эктопических очагов – мономорфная и полиморфная.

Помимо этого, наджелудочковая тахикардия, в зависимости от механизма развития, имеет следующие формы:

  1. Реципрокная форма, где в основе развития лежит механизм re entry – повторный вход волны возбуждения, где она возвращается, проходя по замкнутому кругу;
  2. Эктопическая форма, где в основе возникновения тахикардии лежит один или несколько патологических очагов генерации электроимпульсов.

По течению различают острый, хронический и непрерывно рецидивирующий виды пароксизмальной тахикардии.

Классификация

В ряду болезней Международной классификации (МКБ 10) наджелудочковая тахикардия стоит под кодом 147. В медицинской практике НЖТ различают по нескольким принципам. По течению заболевания пароксизмальная наджелудочковая тахикардия подразделяется на три основных стадии:

  • острая – при такой форме заболевания пароксизмы случаются крайне редко;
  • хроническая или возвращающаяся тахикардия – приступы случаются регулярно на протяжении нескольких лет, что угрожает развитием сердечной недостаточности;
  • рецидивирующая – после прекращения приёма лекарств, действие которых направлено на прекращение тахикардии, приступ сразу же возвращается.

Выделение различных типов происходит и по механизму происхождения очагов, в которых формируется электрический импульс:

  • реципрокная – формирование импульса происходит в синусовом узле;
  • очаговая или эктопическая – формирование импульса происходит в одном месте;
  • многоочаговая или многофокусная – формирование происходит сразу в нескольких местах.

В зависимости от того, в какой части сердечной мышцы формируется очаг, выделяют:

  1. Предсердная патология – возбуждение формируется в одном из предсердий, и импульсы отправляются одновременно с импульсами из синусового отдела в желудочки, чем вызывают учащённое сердцебиение. В этих случаях ритм обычно быстрый, но всегда стабильный.
  2. Предсердно-желудочковая или узловая – формирование возбуждения в атриовентрикулярном узле или в наджелудочковой зоне. Импульсы в таком случае постоянно переходят из предсердий в желудочки, а затем обратно.
  3. Желудочковая – возникает на фоне имеющейся патологии сердца. В данной ситуации сердце сокращается нерегулярно. Это самый опасный вариант тахикардии.
Читайте также:  Пороки сердца. Пороки митрального клапана.

Диагностика

При выявлении симптомов, свойственных тахикардии, необходимо обратиться в клинику за врачебной помощью. Занимается лечением проблем с сердечно-сосудистой системы кардиолог. Он проведет опрос, чтобы узнать о беспокоящих пациента признаках аритмии, наличии прочих патологий и наследственной предрасположенности. Затем доктор осмотрит больного и назначит электрокардиографию (ЭКГ). Суть такого инструментального метода обследования заключается в достижении нижеприведенных целей:

  • определение частоты и ритмичности сердечных сокращений;
  • выявление очагов эктопического сигнала;
  • оценивание проводниковой системы;
  • установление точного положения сердца;
  • обнаружение признаков ишемической болезни.

Суправентрикулярная тахикардии на ЭКГ отображается увеличенной частотой зубцов Р и комплексов QRS и сниженными интервалами между ними. Получить необходимые данные таким способом удается не всегда из-за непостоянного характера аритмии. Для постановки диагноза потребуется провести и другие виды электрокардиографии:

Диагностика
  • ЭКГ с нагрузкой (медикаментозной, физической) назначается, чтобы выявить наличие нарушений под влиянием раздражающих факторов. Особо востребован подобный вид диагностики для оценки вероятности развития сбоев в ближайшем будущем.
  • Внутрипищеводная ЭКГ проводится путем ввода электрода через пищевод в грудной отдел. Благодаря столь близкому расположению к сердечной мышце, врач сможет получить более точную информацию.
  • Суточный мониторинг проводится для выявления приступов аритмии. Аппарат будет фиксировать работу сердца в течение суток, а затем врач расшифрует полученные результаты.

Для определения причины обнаруженного пароксизма тахикардии потребуется воспользоваться и другими методами диагностики. Наиболее востребованным обследованием считается сдача крови и мочи на анализы. По их результатам врач сможет обнаружить хронические болезни, электролитный дисбаланс и прочие патологические процессы, влияющие на развитие аритмии.

Среди дополнительных инструментальных методов диагностики можно выделить ультразвуковое исследование (УЗИ) сердца. Оно покажет наличие изменений в структуре органа и позволит своевременно увидеть образующиеся тромбы.

Первая помощь

Если у вас или у кого-то из окружающих наблюдается приступ тахикардии (узловая она или другого типа), следует выполнить такие действия:

Первая помощь
  1. Успокоиться, расслабиться, принять лежачее положение (особенно, если ощущается слабость и головокружение).
  2. Обеспечить приток свежего воздуха, для чего может понадобиться избавиться от удушающей одежды (ее расстегнуть) или открыть окно.
  3. В случае, когда вы обладаете знаниями и умением проводить вагусные пробы, сделайте их.
  4. Если со временем состояние только ухудшается, тогда следует вызвать скорую помощь или попросить об этом кого-то из находящихся рядом людей.
  5. Принимать непроверенные или не назначенные вам врачом препараты не следует. Они могут ухудшить ваше состояние.

Профилактика пароксизмальной тахикардии

Меры профилактики эссенциальной формы пароксизмальной тахикардии, как и ее причины, неизвестны. Предупреждение развития пароксизмов тахикардии на фоне кардиопатологии требует профилактики, своевременной диагностики и терапии основного заболевания. При развившейся пароксизмальной тахикардии показано проведении вторичной профилактики: исключение провоцирующих факторов (психических и физических нагрузок, алкоголя, курения), прием седативных и антиаритмических противорецидивных препаратов, хирургическое лечение тахикардии.